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Naufragio in psicopatologia
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Osservazioni di ordine generale sui principali approcci allo studio della Schizofrenia paranoidea.

La parola “psicosi”, come evidenzia Garrabé nel suo Storia della schizofrenia *, appare per la prima volta solamente nel 1845, usata dal preside della Facoltà di Medicina di Vienna Ernst Freiher per categorizzare le manifestazioni della malattia mentale, senza indicare una causa precisa che provochi le stesse.
Il primo a ricercare una causa nell’emergere delle psicosi, o meglio della psicosi come sosteneva Griesinger *, fu Hecker *, che nel 1871 sentenziò come fosse la fase della pubertà (18-22 anni) quella soggetta alla manifestazione della malattia, i cui segni premonitori erano le anomalie nella costruzione sintattica delle frasi, la formulazione di discorsi non concisi e insensati e la propensione ad alterare il linguaggio.
Per Hecker la malattia provoca nei soggetti il crollo dell’io, con conseguente catatonia (stato quasi permanente di passività e negativismo) o catalessi (che si contraddistingue invece per il succedersi di attacchi e crisi improvvise).
Dei mondi schizofrenici, così come vengono definiti da Jaspers, si è scelto di rivolgere l’attenzione verso la schizofrenia paranoidea; di cui Jaspers propone una sintetica descrizione attraverso la formula: vivere come “se fossero presi di mira proprio loro *”.
 Nello schizofrenico paranoideo con-vivono idee deliranti vere, quelle fondate su giudizi falsi e incorreggibili, ed idee deliroidi, più o meno comprensibili scaturite da stati d’animo, desideri ed istinti; è come se tutto attorno e dentro venisse amplificato a tal punto che anche l’assenza di rumore genera irritazione.

“I malati sono dominati da numerosi sentimenti che si cerca di indicare con i termini di attesa, irrequietezza, diffidenza, tensione, sensazione di un pericolo incombente, timore, presentimenti, senza riuscire a specificarli con esattezza. A questo punto si aggiunge un altro gruppo costituito da tutte le esperienze di pensiero «imposto» e di furto del pensiero. I malati non sono più padroni del corso delle loro rappresentazioni e infine il quadro si completa con ogni sorta di falsificazioni sensoriali (spesso voci, pseudo-allucinazioni ottiche, sensazioni somatiche). Contemporaneamente si trovano quasi sempre numerosi tratti della sindrome nevrastenica” * .

La Schizofrenia Paranoidea è caratterizzata dalla presenza di rilevanti deliri o allucinazioni uditive in un contesto di funzioni cognitive e di affettività preservate. Non sono rilevanti, anche se spesso presenti,  sintomi quali: eloquio disorganizzato, affettività appiattita o inappropriata, comportamento catatonico o disorganizzato. I deliri sono specialmente di persecuzione o di grandiosità o entrambi, ma non possono essere esclusi deliri con altri temi: di gelosia, religiosi o somatici. I deliri possono essere molteplici, ma sono solitamente disposti nei pressi di un tema coerente. Le allucinazioni sono, in alcuni casi, correlate al contenuto del tema delirante. Le manifestazioni associate comprendono ansia, rabbia, distacco, ed atteggiamento polemico. Il soggetto può avere un atteggiamento superiore e duttile e una modalità di rapporto formale e artificiosa, oppure un’estrema intensità delle relazioni personali. I temi persecutori possono predisporre il soggetto a un comportamento suicidario, e la combinazione di deliri di persecuzione e di grandiosità con rabbia può predisporre il soggetto alla violenza.
Philippe Pinel, sul finire del 700, "spezzò le catene che infamavano, mutilavano,  e irritavano i folli. A ottanta alienati di Bicêtre vennero tolte le catene" * con l'intento di liberare il folle dalla sua condizione di reprobo, consacrandolo come malato. Allora l’ipotesi era che ogni malattia della psiche corrispondesse alla malattia di un’area specifica del cervello, in quanto ogni zona era deputata ad una funzione specifica. Vengono quindi inizialmente distinti due quadri nosografici denominati catatonia ed ebefrenia.
La catatonia, come viene riportata nel testo Dementia Praecox * di Kraepelin, fu descritta da un medico tedesco, Kahlbaum, come una malattia caratterizzata da un blocco sostanzialmente totale delle capacità motorie, con tono muscolare molto accentuato, per cui i soggetti colpiti potevano assumere e mantenere determinate posizioni per molto tempo, con conseguenti deformazioni anchilosanti (diminuzione o perdita di movimenti normali di un’articolazione).
L'ebefrenia (follia, demenza giovanile), anch’essa riportata nel testo Dementia Praecox * di Kraepelin, fu descritta da Hecker, ed è caratterizzata da un atteggiamento fatuo della mimica (sorriso cheto, sciocco) e dall'andamento di indementimento.
Nella seconda metà dell'800 Kraepelin, in Dementia Praecox *, descrisse una terza forma di malattia: la forma paranoide; ma soprattutto ebbe l'intuizione, in un periodo dove si classificavano le malattie secondo i diversi tipi di sintomi, che queste tre manifestazioni pur così diverse sul piano sintomatico, avessero delle caratteristiche in comune, per cui le raggruppò in un'unica patologia che chiamò dementia praecox. Kraepelin descrive per la prima volta la demenza paranoide nella IV edizione, ma una più delineata descrizione la ritroviamo nella VII edizione dell’opera Dementia Praecox *, e nell’introdurle scrive:

“accanto alle manifestazioni di un indebolimento psichico con un rapido peggioramento, mentre la coscienza si mantiene completamente integra, si sviluppano idee deliranti e in genere sensoriali per molti anni e in modo accentuato” *.

 

Il malato di demenza paranoide, per Kraepelin, pensa di essere scrutato accuratamente dovunque, che gli vengano rivolti interrogativi a trabocchetto, che ci siano contro di lui cospirazioni, che si cerchi di ucciderlo, che tutte le sue idee siano rese pubbliche. Queste idee deliranti acquistano in modo molto celere un contenuto eccentrico.
Nel 1911 Eugen Bleuler pubblicò, Dementia Praecox o il gruppo delle schizofrenie *, in cui riformulò profondamente la classica nosografia ottocentesca delle psicosi schizofreniche di Emil Kraepelin. Il concetto kraepeliniano di Dementia Praecox viene infatti radicalmente revisionato in quello di “schizein – phren” (dal greco “mente divisa”), schizofrenia, il cui termine nosologico era stato coniato da Bleuler stesso nel 1908.
Se Kraepelin effettuava una classificazione gerarchica delle malattie mentali sulla base degli esiti e assai poco sulla analisi dei sintomi, già prima dell’esordio della psicopatologia fenomenologica, Bleuler aveva rivalutato la analisi psicologica dei sintomi del disturbo.
Bleuler, studiando la schizofrenia,  individuò crisi d’origine organica e crisi d’origine psicogena, introducendo la possibilità di capire il significato nascosto del sintomo.
Nell’introdurre nei sottogruppi delle schizofrenie la forma paranoide, Bleuler, pone l’attenzione sul come si sentano questi pazienti.
Bleuler scrive:

“Dapprima sono incerti; si chiedono: «Potrà mai essere che …?». Improvvisamente o gradualmente il delirio di riferimento si consolida. Alcuni scolaretti corrono dietro al tram dove si trova il paziente. È chiaro che lo prendono in giro. […] Perfino i giornali fanno delle insinuazioni più o meno larvate su di lui *.”

I pazienti hanno idee e presentimenti sul loro destino, sono incerti, ovunque parlottano di lui, lo tormentano. Poi il tutto diviene sempre più insistente, altre allucinazioni sopraggiungono,  soprattutto quelle somatiche. Alla fine può diventare violento.
Però non è sempre questo lo schema, anzi un andamento non conforme è più frequente, infatti le idee deliranti possono apparire come un fulmine a ciel sereno. Spesso il vero e proprio stadio paranoide inizia dopo un lungo periodo di prodromi, più o meno evidenti, acuti, non inevitabilmente paranoidi. Accanto agli stadi di confusione sono consueti anche le depressioni melanconiche. Più rari sono gli eccitamenti maniacali. I sintomi catatonici possono essere temporanei durante gli eventi acuti o conservarsi in particolari atteggiamenti e comportamenti del malato, che per anni sta con la faccia al muro, le gambe spalancate, dando prova di un negativismo autonomo dalle idee deliranti.
Talvolta accade che manchino le vere e proprie idee deliranti e si mostrino solo le allucinazioni, quasi sempre esclusivamente uditive.
La tesi bleuleriana del disturbo associativo quale fenomeno primitivo e caratterizzante delle sindromi schizofreniche si è rivelata nella sua applicazione clinica, un limite del concetto di schizofrenia stesso. Per Bleuler la dissociazione schizofrenica delle associazioni rappresentano un sintomo primario:

“Riteniamo primario il disturbo associativo in quanto si tratta di diminuzione e di livellamento delle affinità associative; secondari, i blocchi e le scissioni sistematiche” *.

Il successivo tentativo, fortemente coerente nel metodo, è stato quello di asserire che la diagnosi di schizofrenia è una diagnosi di stato e non di decorso; questo si fonda sulla psicopatologia jaspersiana, vale a dire sullo studio delle esperienze interne del paziente.
Riconoscere la patologia schizofrenica, seguendo la Psicopatologia Generale * di Jaspers, significa innanzitutto distinguere e decifrare i segni per catalogarli, individuando da questi i sintomi, le sindromi e le malattie.
Per sintomi intendiamo il segno indiscutibile e identificato, che soggiace ad un disordine relativo ad una determinata funzione: il dolore in un determinato punto è un sintomo, la paralisi di un arto pure, la febbre anche.
La sindrome è un insieme di sintomi che coesistono con regolarità; questa coesistenza unitamente alla regolarità ci permette di evidenziare un’origine comune: l’automatismo mentale è una sindrome, rilevata da de Clérambault, ed è riconoscibile attraverso la co-presenza di sintomi quali l’eco del pensiero, il furto del pensiero, l’enunciazioni di atti, i dialoghi interiori, le allucinazioni psicomotorie e le idee d’influenza a distanza. Per poter meglio identificare la sindrome dell’automatismo mentale è utile differenziarla dalla sindrome melanconica, quindi è opportuno evidenziarne le basi diverse della coerenza interna, infatti scrive Minkowski:

“Nella sindrome dell’automatismo mentale i sintomi sembrano esprimere in unico disturbo sottostante: è messa in causa l’intimità del soggetto; la sua vita interiore si trova “aperta a tutti i venti.” “Uno dei disturbi più curiosi del delirio di persecuzione,” scrive Pierre Janet, “il furto del pensiero, almeno in una delle sue forme ci mostra la perturbazione dell’individuo quando si sente derubato della sua coscienza da parte di nemici che ripetono i suoi pensieri, e vi rispondono.” La vita del malinconico invece si racchiude in se stessa, immobilizzandosi: il passato è vissuto esclusivamente come il segno della colpa, il presente è negato sotto forma di idee di rovina e d’indegnità, l’avvenire è sbarrato dall’idea terrificante di una fine imminente.” *

“La malattia comporta l’idea di evoluzione, di processo, e in questo oltrepassa la sindrome” *. Usare i termini  di malattia mentale e di malati mentali è legittimato dal loro esser stati consacrati dall’uso. Inoltre è da ricordare che rimane sempre viva la spigolosa questione di distinguere e identificare inequivocabilmente la malattia mentale dall’universo delle malattie mentali, come ricorda una celebre frase di Bleuler:

“di fronte a ogni caso, non  ci si deve chiedere: “schizofrenia o psicosi maniaco-depressiva?” bensì: “in che quale misura l’una e in quale misura l’altra?” Per quanto inaccettabile e anche fuorviante dal punto di vista della patologia generale (“in che misura rosalia e in che misura scarlattina?”), questa domanda è tutt’altro che insensata in clinica psichiatrica” *.

La riflessione dovrebbe allora condurre a vedere il malato in quanto situato in un universo di significanti ed in una sintassi esistenziale.
In  La Psicopatologia Generale * di Jaspers, si nota come in certi passi dell’opera, l’autore, ricorra ad una intuizione “fenomenologica”. Quando, ad esempio, afferma che il comprendere, bloccato nella incomprensibilità di fronte a certi vissuti schizofrenici, riappare intatto quando si ritorna in contatto con questi malati. Quando, in altre parole, invece di ricorrere ad un interrogarsi sul riprovato, sul risentito, sulla propria soggettività implicata nel processo conoscitivo, deve affrontare la trascendenza.
Nella personalità degli schizofrenici, come sostenuto dallo stesso Jaspers, è avvenuto un profondo cambiamento: “il malato vive in un mondo irreale, ma in se abbastanza coerente *” .
La necessità di un’indagine fenomenologica della vita psichica schizofrenica, specialmente per ciò che riguarda il pensiero ed il delirio, risulta essere di primaria importanza nel momento in cui si vuole porre attenzione alla forma del disturbo come sostenuto dallo stesso Jaspers:

“l’esperienza delirante primaria, quando cioè il malato ha l’assoluta convinzione della validità del contenuto di quella, è un effetto della personalità trasformata. Von Bayer dice giustamente che nel delirio degli schizofrenici ci si dischiude il loro mondo, in maniera più palpabile, più evidente, più differenziata che negli altri fenomeni psicopatologici. Egli trova inoltre che la natura della vita psichica schizofrenica non si può mai determinare sufficientemente attraverso le modificazioni formali dell’esperienza vissuta, del modo di operare, dei disturbi di funzione. Ma resta sempre il fatto che la schizofrenia produce modificazioni del contenuto dell’esperienza vissuta. Il carattere del disturbo non è dato soltanto dai riempimenti casuali delle strutture formali di per sé prive di senso, con contenuti umani generali, ma anche dalla originarietà dei contenuti stessi.
Non esiste un mondo schizofrenico unico, ma molti mondi nell’ambito della schizofrenia” *.

Minkowski nel libro La schizofrenia * produce una riflessione sulla patologia schizofrenica, ed è interessante rilevare la sistematicità delle analisi; inoltre, l’attenzione per ciò che potrebbe essere la caratteristica essenziale dell’insorgenza della patologia lo portano ad esaminare due strutture di personalità, schizoidia e sintonia, riprese più volte come temperamenti ed altre come caratteri.
È appunto di schizoidia e sintonia che parla Minkowski, riprendendo Kretschmer; la prima designa un modo d’essere che rompe il contatto vitale con la realtà, la seconda lo mantiene; sembrerebbe che: “il massimo di sintonia si trova dunque nel campo del normale, mentre il massimo di schizoidia sembra doversi ricercare nel campo del patologico” *.
La ricerca verso l’individuazione del processo morboso sottostante alla patologia schizofrenica portano Minkowski alla nozione di perdita del contatto vitale con la realtà; gli schizofrenici “perdono questo contatto senza che il loro apparato sensitivo-motore, la loro memoria, persino la loro intelligenza siano alterati. Il contatto vitale con la realtà riguarda molto più il fondo stesso, l’essenza della personalità vivente nei suoi rapporti con l’ambiente” *.
Dato ulteriore negli studi di Minkowski è quello relativo all’individuazione, nella follia schizofrenica, del disturbo essenziale o del disturbo generatore, rintracciandolo attraverso l’autismo. Ci offre, quindi, una distinzione dell’autismo “povero” da quello “ricco”, da quello cioè della rêverie e della fantasticheria descritti da Bleuler, facendocelo vedere come uno sprofondare del soggetto nella propria interiorità esclusiva. Sembra emergere, invece,  nell’autismo povero, non tanto la questione dell’interiorità quanto quello della prassi, di prassi incoerenti e di attività indecifrabili in cui insorge la soggettività schizofrenica, in un inevitabile ripetersi di gesti che non giungono mai a compimento, come impossibilitati a raggiungere un fine perché non iscritti in nessuna serie di rimandi.
Maldiney, nel testo Pensare l’uomo e la follia *, fa notare come la schizofrenia, in quanto presenza, dia fondamento  ad ogni comprendere .

“La schizofrenia si dà come possibilità fondamentale umana nel momento stesso in cui si presenta come tematizzazione integrale, e cioè come integrale abolizione della possibilità di un’esistenza- è infatti nel momento non-tematico del comportamento che le direzioni di senso di un’esistenza concreta e singolare si articolano in stile. […]
La schizofrenia è una possibilità fondamentale umana, che chiama in causa l’essere-con-sé dell’uomo come momento decisivo del suo essere nel mondo. In quanto costituisce il modo mancato di un’esistenza specificatamente umana, la schizofrenia rivela, dunque, l’esistenza stessa al di fuori dell’ingenua, ipocrita contrapposizione tra normale e patologico; e la rivela nella prova che essa impone al destino di quella presenza comune che da fondamento a ogni comprendere” *.

Ulteriori sviluppi nel campo della ricerca sulla schizofrenia hanno prodotto ulteriori ipotesi. Le ricerche, in merito alla schizofrenia, condotte da Pastore hanno permesso di poter comprendere il soggetto in Wahnstimmung, ovvero in una tonalità affettiva delirante di “ diffusione abnorme ” *.
Ciò che configura questa particolare condizione è,  come scrive Pastore, un’atmosfera …
 “ […] di indicibile spaesamento, […] dove tutto sembra congelarsi nel tempo fermo di una contemplazione estatica e in cui l’immediatezza pre-riflessiva cede il passo alla tensione teoretica” *.
Il soggetto in Wahnstimmung è installato in un “mondo demondificato della mera sensorialità” *, dove l’esperienza con gli oggetti della quotidianità si traduce in un’esperienza “del dominio della cosa in sé, della cosa pura e semplice, della mera effettività della cosa” *, che costringe il soggetto ad un “vissuto di inquietante enigmaticità” *.
Pastore, nell’articolo Il mondo del delirio. Note introduttive all’ipotesi della ricodificazione sensoriale dei processi noetici *, introduce un’ipotesi teorica al fine di rendere ragione della pluralità dei fenomeni di ordine psicotico, infatti, scrive:

“L’ipotesi teorica della ricodificazione sensoriale dei processi noetici, sembra capace di rendere, descrittivamente, ragione della pluralità dei fenomeni interni al campo della psicosi, tentando di delineare l’essenza delle operazioni antepredicative di queste peculiari esperienze.
Noi azzardiamo l’ipotesi che, se si radica il carattere esplicativo delle scienze neurobiologiche nell’evidenza fenomenologica, allora, sul versante neurofisiologico, è possibile concepire una funzione di sensorializzazione (codice sensoriale) che, invadendo altri campi funzionali (percezione, memoria, immaginazione, ideazione, linguaggio, etc.), impone loro la grammatica sensoriale che viene così ad aggiungersi alle specifiche grammatiche delle funzioni ricodificate. Attraverso l’analisi delle possibili commistioni, risulta infatti possibile rendere ragione della pluralità dei quadri clinici interni al campo della psicosi” *.

Inoltre, in conclusione dell’articolo, Pastore scrive:

“In conclusione, la ricodificazione sensoriale dei processi noetici può interessare solo i contenuti dei processi ideativi e/o immaginativi e allora si manifesta un delirio sistematizzato senza allucinazioni.
Se la ricodificazione sensoriale interessa, insieme ai contenuti anche i processi inerenti il pensiero verbale e/o immaginativo, allora si manifesta un delirio sistematizzato con allucinazioni.” *

Concludendo questo capitolo, si riportano alcune osservazioni di Kretschmer e  Kimura in merito alla schizofrenia paranoidea.
Kretschmer, in La psicopatologia generale * di Jaspers, distingue: paranoico di desiderio, “se il desiderio si soddisfa reattivamente in realizzazioni illusorie di desideri” *; paranoico di lotta, “se vuole imporre attivamente la sua verità nel mondo” *; il paranoico sensitivo: “[…] rimane appagato nel sopportare il delirio di riferimento  e di persecuzione, con scarse azioni, con l’orgoglio interno di un delirio di grandezza” *.
Il quadro clinico classico della schizofrenia paranoide, come sostenuto da Kimura, lo individuiamo “nel caso in cui l’altro è vissuto in maniera personalizzata come un altro che minaccia la soggettività del paziente” *.

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* Garrabé, 1992: 66

* Ivi, p. 68.

* Ivi, p. 72.

* Jaspers, 1913: 643.

* Ibidem.

* Esquirol, 1805: 209.

* Ibidem.

* Ibidem.

* Ibidem.

* Ivi, p. 201

* Bleuler, 1911.

* Ivi, pp. 185-186

* Ivi, p. 261

* Jaspers, 1913.

* Minkowski, 1966: 76.

* Ibidem.

* Ivi, p. 77, nota 7.

* Jaspers, 1913.

* Ivi, p. 643.

* Ivi, pp. 308-309.

* Minkowski, 1927.

* Ivi, p. 38.

* Ivi p. 49.

* Maldiney, 1991.

* Ivi, p. 204.

* Pastore, 2007.

* Ivi, p.3.

* Ivi, p.5.

* Ivi, p.7.

* Ivi, p.8.

* Pastore, 2009.

* Ivi, pp. 241-242.

* Ivi, p. 258.

* Jaspers, 1913.

* Ivi, p. 446

* Ibidem.

* Ibidem.

* Kimura, 1992: 76.

dott Giuseppe Ceparano (10 gen. 2010)

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