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Naufragio in psicopatologia
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Tecniche di Sostegno Psicologico per un’ottimale “Compliance” al programma Sport Terapeutico.

G. Ceparano, P. Romano, A. D’Andrea, V. Panetta, L. D’Andrea, Centro di Cardiologia Preventiva ASL Napoli 1, Cattedra di Patologia Clinica Università degli Studi di Napoli  “Federico II”.
26-feb.-2008

Enunciare quali tecniche-tattiche di ordine psicologico possano essere utili a favorire la “Compliance” nella Sport Terapia richiede innanzitutto svelare se il concetto di Sport, nelle sue derivazioni storico-etimologiche, contenga presso di sé la Cura. In effetti il termine sport ha una lunga storia, traendo origine addirittura dal termine latino deportare che tra i suoi significati aveva anche quello di uscire fuori porta, cioè uscire al di fuori delle mura cittadine per dedicarsi ad attività sportive; da questo termine derivarono il Provenzale deportar, lo Spagnolo deportar e il Francese desporter (divertimento, svago); da quest'ultimo prese origine nell'inglese del XIV secolo il termine disport che solo successivamente, intorno al XVI secolo, venne abbreviato nell'odierno sport. Il termine in italiano che più si avvicina all'etimo francese è diporto, che analizzandolo etimologicamente rimanda al passeggiare ri-creativo, quindi movimento ri-generativo.
Forse è opportuno percorrere storicamente la nozione di sport per accorgersi che esso, così come lo intendiamo oggi, ritrova le sue origini nei giochi olimpici dell’antica Grecia, giochi intesi come gare [αγώνες (agones)=gara] permettendo quindi di registrare l’aspetto agonistico; ciò che poi, in effetti, la percezione rimanda in merito alla categoria sport, cioè un fare agonistico, il mettere in moto il corpo per ottenere prestazioni, superare i propri limiti.
Introdurre il concetto di sport su un piano etimologico ha un duplice obiettivo, informare e formare quanti intendono applicarlo terapeuticamente, nel nostro caso, alle cardiopatie, cercando di individuare se l’ente sport possa contenere nelle proprie possibilità l’aspetto terapia: modo di curare le malattie; ebbene possiamo affermare di si, in quanto lo sport implica presso di sé sia l’aspetto ri-generativo (quindi la possibilità di ri-generare le performance del cuore) che agonistico (quindi la possibilità di divenire protagonisti del proprio esistere, contribuendo agonisticamente a lottare contro le interruzioni indotte dalla malattia); aspetti questi appena enunciati presenti da sempre nella cura.
L’interesse della comunità scientifica in generale e della cardiologia in particolare per lo sport, inteso nell’accezione terapeutica, propone interessanti risvolti che gli operatori del settore sportivo debbono accogliere; lo sport inteso come intervento terapeutico di tipo preventivo/riabilitativo/ri-preventivo: preventivo in quanto, ed i risultati di numerose ricerche lo dimostrano, previene l’insorgenza di numerosi disturbi cardiovascolari associato ad uno stile di vita poco avvezzo agli eccessi e ad una sana alimentazione, quindi contribuisce in modo sano a tenere il corpo sano; riabilitativo in quanto  migliora e ristabilisce le performance del cuore; ri-preventivo in quanto gli consente di prevenire ulteriori disturbi.
Dunque ci dobbiamo interrogare su come far si che uno stile di vita sano, e quindi la pratica sportiva, possa essere meglio accolta e praticata da quanti si ritrovano istallati nel registro delle cardiopatie; le implicazioni psicologiche su come ciò possa accadere sono molteplici ed è importante per gli operatori dello sport, che si propongono di farlo praticare, tenerle in considerazione.
Ci si ritrova di fronte ad una realtà, quella dei cardiopatici, fatta di persone che hanno dovuto fare i conti con il proprio essere nel mondo, che si ritrovano nel luogo in cui sono stati da sempre gettati a dover ri-mediare il proprio stile di vita alle esigenze che il patire del cardio ha prodotto, sono soggetti che appunto si sono accorti che quella fantastica macchina che è il proprio corpo merita cure ulteriori.
Quale può essere l’intervento psicologico che meglio può sortire benefici in un soggetto cardiopatico? Senz’altro quello supportivo, perchè bisogna accogliere la sofferenza che l’insorgenza della malattia produce; il cardiopatico necessita quindi di incontrare l’altro che lo possa contenere, in quel suo muoversi confondente che la patologia gli comporta, movimento retto dalla paura, paura di non poter più accorgersi dell’accadere della vita. Siamo lì di fronte al soggetto che ha avuto un infarto, o che si è accorto di una disfunzione cardiaca, o altro, quell’uomo prima che riesca a riorganizzare la propria vita, cerca, si perde, fino ad affidarsi nel momento in cui si trova di fronte alla disperazione, al cardiologo e alla sua equipe. Questi pongono l’attenzione su come si possa risolvere il problema, accorgendosi sempre di più, di dover intervenire a più livelli, quindi ponendo una costante attenzione sia all’organo di cui ci si deve prendere cura che dell’uomo di cui si deve aver cura. L’aver cura del paziente, proietta il medico e l’equipe tutta a chiedersi come poter inserirsi, come contribuire, come permettere al soggetto di potersi ri-organizzare; dovendoci a questo punto istallare nell’aver cura possiamo rimandare a quanto diceva lo stesso Heiddeger nel suo capolavoro “Essere e Tempo”: “l’aver cura è guidato dal riguardo e dall’indulgenza”.
Nella pratica, quindi, come aver cura del soggetto cardiopatico contribuendo a  stabilire una compliance nella sport terapia? Esistono ricerche effettuate nel campo della psicologia sociale che lasciano cogliere modalità di influenza sociale; influenza intesa nell’accezione del rimando allo scorrer dentro, come azione di un essere che opera su un altro.
In molte attività lavorative è indispensabile aver la capacità e la possibilità di esercitare influenza su altre persone: il medico influenza il paziente per aiutarlo a risolvere i suoi problemi, l’insegnante deve influenzare gli allievi allo scopo di educarli e di facilitare lo sviluppo delle capacità, l’esperto di attività sportive nelle cardiopatie influenza il paziente affinché possa introdurre lo sport nel proprio stile di vita allo scopo di determinare il benessere esistenziale.
Robert Cialdini, psicologo sociale americano, ha rilevato per mezzo dell’osservazione partecipante, in occasione di una ricerca condotta tra il 1987 e il 1993, sei tattiche persuasive che corrispondono ad altrettante euristiche; in pratica come un soggetto, sollecitato ad assumere un determinato comportamento o a prendere una decisione, si farebbe guidare.
Impegno/consistenza
L’euristica che è alla base del fenomeno impegno/consistenza è: “dopo aver preso una posizione, una persona tenderà ad acconsentire a richieste di comportamento che siano coerenti con quella posizione”.
Tra le tecniche che appartengono a questa euristica ve ne è una in particolare, denominata dei quattro muri: consiste nel porre tre domande alle quali il soggetto risponderà, con molta probabilità, in modo affermativo, viene quindi posta la richiesta cruciale, e il soggetto, se vuol essere coerente, dovrà necessariamente acconsentire.
Esempio: “Lei pensa che se il suo stato di salute migliorasse potrebbe sentirsi più felice?” (primo muro); “Pensa che stando meglio potrebbe condurre una vita sociale più soddisfacente?” (secondo muro); “Pensa che seguendo i suggerimenti del medico sul come affrontare la malattia possa migliorare il suo stato di salute?” (terzo muro); “Penso proprio che lei sia interessato ad un programma di sport terapia che posso suggerirle. Permette?” (quarto muro).
Reciprocità
L’euristica alla base del principio della reciprocità è: “una persona tenderà ad acconsentire ad una richiesta nella misura in cui il suo consenso costituisce un contraccambio di comportamento
Sono numerose le tecniche che si basano sul principio di reciprocità ed alcuni esempio potranno meglio rendere l’idea.
Esempio: Si offre al paziente la possibilità di poterci contattare privatamente per avere suggerimenti e chiarimenti ad un numero telefonico privato, ciò lo renderà maggiormente predisposto a seguire in modo corretto le prescrizioni.
Esempio: Si offre al paziente la possibilità di indicarci le disponibilità temporali per effettuare il programma terapeutico, ciò contribuirà maggiormente a farlo aderire alla prescrizione.
Su una variazione della norma di reciprocità si basa la tecnica denominata porta in faccia, che riguarda non lo scambio di favori, bensì reciproche concessioni: Se la persona ha risposto negativamente alla prima richiesta, tenderà a soddisfare la seconda [Brownstein e Katzer 1985]
Esempio: Ad un compito fissato che il paziente ha disatteso, l’operatore agisce una concessione “Per questa volta ci passerò sopra, però ora dovrà....” e si assegna un altro compito.
Prova sociale
L’euristica alla base di questo principio è: “una persona tenderà ad acconsentire ad una richiesta di comportamento nella misura in cui altre persone simili lo hanno fatto o lo stanno facendo
Varie tattiche si rifanno a questa euristica, eccone alcune.
Esempio: Si presenta al paziente la lista di persone che hanno aderito al programma di sport terapia ed i benefici ottenuti, prima di proporgli l’adesione.
Esempio: Si propone al paziente di assistere come osservatore ad un incontro di sport terapia prima di proporgli l’adesione.
Autorità
Il principio dell’autorità si rifà alla seguente euristica: “una persona tenderà a seguire i suggerimenti di una autorità che considera leggittima”.
Se ogni comportamento ha una componente di contenuto e una di relazione non è neanche necessario che l'autorità sia reale, basta comportarsi e apparire come detentori di un autorità sul prossimo, porsi in ruolo up.
Diversi tipi di tecniche si basano sul concetto sia di autorità specifica sia di autorità allargata.
Esempio: Viene fatto rilevare che la struttura X dove si svolge l’attività di sport terapia ha una lunga esperienza nel settore ed i successi ottenuti.
Esempio: l’operatore fa notare che hanno aderito ai programmi di sport terapia personaggi noti e di un elevato status sociale.
Scarsità
L’euristica alla base di questo principio è: “una persona cerca di assicurarsi le occasioni che scarseggiano
Esempio: Si fa presente al paziente che al programma di sport terapia sono disponibili un numero limitato di posti, quindi è necessario affrettarsi per poter inserirsi.
Amicizia/gradimento
Il principio amicizia/gradimento si colloca nella seguente euristica: “una persona tenderà ad acconsentire alle richieste fatte da amici o da altre persone gradite”.
Si richiamano a questa euristica tecniche come quella del ricalco: uso di alcune frasi che usa l'interlocutore o alcuni predicati che fanno riferimento allo stesso sistema rappresentazionale (visivo, uditivo, cenestesico) oppure ricalco di convinzioni, valori e credenze; ricalco del volume, del tono, del ritmo, della velocità, delle pause; ricalco delle posture, della gestualità, del respiro fino ai micro-comportamenti (mimica facciale, movimenti degli occhi, tensione muscolare).
Esempio: emerge dal dialogo con il paziente che egli è particolarmente legato alla rappresentazione di uomo che si prende cura della famiglia; a questo punto è necessario fargli notare come sia importante, per poter prendersi cura della famiglia, intraprendere un programma di sport terapia affinché possa continuarlo a fare.
Quanto appena enunciato sono tecniche che rendono bene allo scopo di provocare delle momentanee compliance, ma è necessario per rendere l’aderenza al trattamento di più lunga durata esercitare un fare accogliente, rispettoso e disponibile, contribuendo efficacemente in un cambiamento duraturo dell’atteggiamento; inoltre c’è da dire che: la semplice presenza degli altri è sufficiente a favorire o a inibire certi comportamenti e certe attività cognitive; quindi, l’attenzione in un progetto formativo ad operatori esperti di attività sportive nelle cardiopatie deve essere mirato a informare-formare gli stessi ad essere semplici presenze che favoriscano il cambiamento.
Ora si cercherà di porre l’attenzione su un aspetto di fondamentale importanza, cioè il contributo personale e motivazionale dell’operatore che si accinge a prescrivere o a suggerire la pratica sportiva.
L’operatore e’ fortemente coinvolto in quanto deve “garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche-terapeutiche”.
La mancata aderenza può essere intenzionale o non intenzionale e può essere legata a deficit cognitivi, ad eta’ e a fattori socio-culturali, a depressione, a bassa autoefficacia, a rappresentazione mentale negativa della propria malattia. In tutti questi fattori e’ essenziale il lavoro d’equipe, finalizzato ad aiutare il paziente ad intraprendere il difficile percorso della ristrutturazione cognitiva e accettazione emotiva della malattia, trasmettendo conoscenze e abilità comportamentali. Ecco alcune linee guida a cui è opportuno attenersi:
Attenzione ed ascolto, coerenza dell’informazione
Per meglio accogliere il paziente cardiopatico bisogna necessariamente porsi nella posizione di chi ascolta rispettosamente, ponendo un’attenzione costante.
Le informazioni che il paziente riceve da chi si occupa della sua malattia nel corso del tempo non devono presentare contraddizioni.
La compliance diminuisce fortemente se le raccomandazioni ricevute sono in contrasto tra loro.
Comprensibilità del linguaggio
Un buon rapporto operatore-paziente richiede una buona comunicazione. Uno dei mezzi per ottenerla è quello di utilizzare un linguaggio comprensibile. Non è un aspetto da sottovalutare, dato che ciò dipende da fattori sociali, culturali, demografici e geografici oltre che psicologici. Si pensi alle difficoltà di una persona anziana che ha un udito poco buono e non lo dice, oppure ad un paziente che può esprimersi solo nel suo dialetto o, ancora più grave, nella sua lingua d’origine.
Patto d’alleanza
Una volta stabilita la diagnosi, l’operatore non può limitarsi a fornire la lista delle attività da fare e delle precauzioni da seguire. Operatore e paziente devono convenire ad un vero e proprio “patto di alleanza”, cioè un accordo in base al quale convengono insieme le “regole” da seguire per tenere la malattia sotto controllo. Le linee guida internazionali chiamano questo patto d’alleanza: Piano Terapeutico.
Il piano terapeutico è definito dall’operatore, ma se le prescrizioni e le raccomandazioni indicate non “piacciono” al paziente, cioè se questi non condivide le decisioni dell’operatore, non le metterà in pratica. Solo un rapporto di fiducia con l’operatore può modificare il comportamento, riducendo la paura o i pregiudizi e responsabilizzando il paziente a scegliere di seguire una terapia corretta.
Educazione
Educare il paziente significa fornirgli gli strumenti necessari a soddisfare tutte le seguenti condizioni:

      1. accettare e convivere con la cardiopatia
      2. conoscere la malattia e sapere cosa fare per tenerla sotto controllo
      3. partecipare attivamente alla gestione e al controllo della malattia
      4. identificare i fattori che possono peggiorarla o aggravare i sintomi
      5. sapere cosa fare per eliminare, allontanare o ridurre la pericolosità dei fattori scatenanti o dei fattori che possono indurre crisi
      6. saper riconoscere i segni premonitori o i sintomi del peggioramento
      7. seguire il piano terapeutico concordato con il medico
      8. sapere cosa fare in caso di normalità, in caso di peggioramento dei sintomi ed in caso di urgenza
      9. essere capaci di individuare i propri “punti deboli”, cioè le circostanze che limitano l’aderenza alle prescrizioni e raccomandazioni dell’operatore.

Comportamento ed adattabilità
Si tratta del punto chiave del nostro discorso. L’operatore deve avere la capacità di indurre una serie di cambiamenti che il paziente può avere difficoltà ad accettare e che a volte possono sconvolgere la sua vita e quella della sua famiglia. In tal caso, l’operatore deve agire sull’adattabilità del paziente ad accettare le regole imposte dal piano terapeutico.
Verifica e vigilanza
Nel caso delle cardiopatie la compliance è alta (100%) nel momento di crisi, ma diminuisce progressivamente in assenza di sintomi. L’adesione regolare e continua alle regole derivanti dal piano terapeutico è in ogni caso molto difficile da ottenere anche in un paziente ben educato e responsabilizzato, per una serie di fattori. Per tale ragione, è necessario che il programma di autogestione del malato preveda controlli periodici e regolari, per assicurare la necessaria verifica e vigilanza della compliance.
Umanizzazione delle strutture
Si parla poco del luogo nel quale avviene il progresso educativo del paziente, mentre l’influenza delle condizioni ambientali, e non solo quella del linguaggio, sono determinanti. Sono certamente poco recepite le informazioni date in un ambulatorio sovraffollato o in un corridoio pieno di correnti d’aria, e così via… così come sono certamente poco recepite le informazioni date in una struttura che non è dotata delle qualità e delle caratteristiche minime necessarie per il rispetto del malato e dei suoi diritti.
Partnership
In conclusione, dunque, non esiste un operatore ideale, ma si può conseguire un rapporto operatore-paziente ottimale. Non si deve, tuttavia, credere che questo possa avvenire solo “a valle”, cioè in ambulatorio, grazie alla formazione e all’impegno personale dell’operatore. Ottimizzare il rapporto operatore-paziente richiede interventi “a monte”, in particolare da parte delle società scientifiche, delle autorità competenti nel settore della sanità, della pubblica istruzione, delle organizzazioni dei pazienti e con tutti quelli che hanno a che fare con la terapia.
Negli ultimi anni c’è stata una progressiva affermazione di un concetto di salute inteso quale stato di benessere fisico, psichico e sociale: Qualità della Vita; non solo di assenza di malattia affermato dall’OMS fin dal 1948.
Nasce quindi l’esigenza di individuare quali strumenti ci permettano di “misurare” la Qualità della Vita e, innanzitutto di sapere quali variabili prendere in considerazione: capacità funzionali, percezioni e sintomi.
Per capacità funzionali si intendono:
- capacità di attendere alle normali attività quotidiane: include la Valutazione della mobilità, del grado di indipendenza, della possibilità e del desiderio di attendere alla cura della propria persona, di avere un adeguato stato di veglia e di riposo, di partecipare ad altre attività occupazionali o ricreative;
- capacità sociale: comprende la capacità di interazione sul lavoro ed in comunità, di partecipare ad attività sociali con amici, di avere relazioni in famiglia, di ottenere soddisfazione dal rapporto di coppia;
- capacità intellettuale: implica la Valutazione della memoria, dello stato di vigilanza, della capacità di comunicazione, di prendere decisioni e di giudizio;
- capacità emozionale: valuta i cambiamenti di umore, l'irritabilità, l'ostilità, lo stato d'ansia o di depressione, il grado di felicità, il comportamento verso la malattia, le aspettative riguardo al futuro;
- capacità economica: indica la capacità di mantenere un normale standard di vita sulla base del proprio reddito, la possibilità di ottenere soddisfazione nello svolgimento del proprio lavoro, la capacità di essere eleggibile ai fini di una assicurazione, la necessità o meno di pensionamento prematuro.
Per percezioni si intende la visione che l'individuo ha della propria situazione ed in particolare del proprio stato di salute, dello stato di benessere e del grado di soddisfazione della propria vita.
Infine per sintomi si intende sia la sintomatologia della malattia in studio o di altre patologie associate o intercorrenti che le manifestazioni cliniche eventualmente determinate dal trattamento attuato (effetti collaterali).
Tra gli strumenti che rilevano tali variabili si menzioneranno quelli attualmente adoperati dall’equipe del Prof. Lugi D’Andrea, in quanto rispondono bene alle validazione nazionale oltre che internazionale, che sono:
MLHF-Q
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire: consta di 21 domande che indagano sulle dimensioni fisiche, emozionali, sociali e mentali; Utilizzato per valutare se la terapia ha sortito effetti positivi .
HAMA
Hamilton Anxiety Scale: E’ la scala di valutazione dell’ansia più conosciuta e più ampiamente utilizzata, soprattutto nelle ricerche di psicofarmacologia clinica; La scala non ha finalità diagnostiche, ma serve solo a quantificare l’ansia nei pazienti.

Bibliografia

M. Heiddeger, Essere e Tempo, Nuova edizione italiana a cura di Franco Volpi, ed. Longanesi & C.
R. Cialdini, Le armi della persuasione. Come e perché si finisce col dire si, ed. Giunti
A. Mucchi Faina, L’influenza sociale, ed. il Mulino

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